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Propriétaire

Locataire

Locateur

Gestionnaire de l'immeuble

Nom*

Adresse de facturation*

Ville et province*

Code postal*

Adresse de livraison du carburant (si différente de l'adresse de facturation)

Date de naissance (aaaa/mm/jj)*

NAS

Nom et adresse de l'employeur*

Adresse du domicile précédent (si moins d'un an à l'heure actuelle)

Numéro de téléphone cellulaire ou résidentiel*

Numéro de téléphone professionnel

Courriel

Instructions de livraison

Description du réservoir de propane*

Réservoir loué – Nouvelle installation

Réservoir loué – Changer de fournisseur

Réservoir acheté

Autre

Nom du fournisseur précédent (le cas échéant)

Sélectionnez un type de livraison*

Livraison automatique (recommandé)

Nous vous appellerons (préavis requis)

Taille du réservoir de mazout

1 X 420 lb

2 X 420 lb

3 X 420 lb

4 X 420 lb

500 g

1000 g

Autre

Emplacement(s) de livraison et de réservoir de propane

Façade du bâtiment

Côté droit du bâtiment

Arrière du bâtiment

Côté gauche du bâtiment

Autre

Quantité de carburant dans le réservoir

Vide

1/4

1/2

3/4

Plein

Le propane est ou sera utilisé pour :

Fournaise

Chauffe-eau

Foyer

Cuisine

Générateur

Autre

Type de chauffe-eau

Électrique, acheté

Électrique, loué

Au propane, acheté

Au propane, loué

Autre

J'ai lu et j'accepte les conditions générales du contrat d'approvisionnement. Je consens à la réception et à l'échange d'informations de crédit et d'autres informations me concernant, y compris les informations contenues dans cet accord, avec tout bureau de crédit ou agence d'évaluation du crédit et toute autre personne avec qui j'ai ou propose d'avoir des relations financières de temps à autre. Je comprends que ces informations peuvent être utilisées dans le but d'établir et de maintenir ma relation financière avec Francis Fuels Ltd, comme le permet la loi. Je confirme également que les informations personnelles et/ou professionnelles ci-dessus sont exactes et véridiques. Francis Fuels peut considérer cette acceptation comme une véritable signature d'autorisation. Dans cette section, « je » désigne le demandeur et le co-demandeur.*

Veuillez cocher cette case pour indiquer que vous avez lu et accepté les Conditions générales de vente ci-dessus.

Demande de compte de livraison de propane

Renseignements sur le demandeur de la livraison de propane